贾春松医生的科普号

患者女性，31岁，妊娠高血压，脑出血、脑疝，在我院行开颅手术和剖宫产。手术前后患者昏迷近一个月，多次下病危通知。 到泌尿外科门诊时为脑出血后第14个月，神志清楚，言语欠流利，左侧轻度面瘫，左臂力量明显减弱，左手瘫痪，肌张力稍高，病理征阳性。步行左侧足下垂，膝关节控制欠佳，能短距离行走。每月症状性癫痫发作2-3次。 患者尿急尿频4个月，白天2小时排尿一次，尿急，有时尿失禁，走不到厕所就尿裤子；夜间可不排尿，因担心尿失禁不敢喝水，口干。泌尿系统检查：1）尿常规提示无泌尿道感染；2）双肾输尿管膀胱B超：肾脏膀胱未见明显异常；3）尿动力检查示：逼尿肌过度活动（膀胱不自主收缩），膀胱感觉过敏，膀胱测压容积减小至200ml。药物治疗过程：1）米拉贝隆缓释片50mg，一片，口服，每天一次（早晨）；2）患者一周后复查白天尿急尿频仅轻度改善，疗效不满意，调整用药：米拉贝隆缓释片（早晨）50mg，一片，口服，每天一次；托特罗定缓释片半片（晚饭后）。3）患者两周后复查，尿急尿频尿失禁明显改善一周，最近一周症状又明显加重，但较治疗前减轻，口干无明显加重。调整用药：托特罗定缓释片4mg，一片，每天一次（早晨）。米拉贝隆缓释片（晚饭后）50mg，一片，口服，每天一次。4）4周后复查，患者尿急尿频尿失禁基本消失，白天排尿6次，夜间可不排尿。但是心率明显增快，由60次/分增加至90次/分。患者有轻度口干。调整用药：调整用药：托特罗定缓释片4mg，一片，每天一次（早晨）。米拉贝隆缓释片（隔日晚饭后）50mg，一片，口服，每天一次。5）4周后复查，患者尿急尿频尿失禁基本消失，白天排尿6次，夜间可不排尿。心率恢复至正常。调整用药：托特罗定缓释片（4mg），半片（2mg），每天一次（早晨）。米拉贝隆缓释片（隔日晚饭后）50mg，一片，口服，每天一次。6）4周后复查，患者排尿异常恢复正常。调整用药：停用米拉贝隆，调整用药：托特罗定缓释片（4mg），半片（2mg），每天一次（早晨）。7）4周后复查，患者排尿异常恢复正常。停用药物治疗，随诊。病例点评：1）脑卒中，无论是脑梗死或是脑出血，30%-70%病人会有尿急尿失禁后遗症，这种排尿异常也属于神经源性膀胱的范畴。这种尿急尿频尿失禁通常会严重影响患者的生活质量，只有少数患者会出现继发性肾脏功能损害。2）脑卒中后尿急尿频尿失禁，多数使用药物治疗就能明显改善症状，取得较好疗效。3）在治疗尿急尿频药物选择上，可以选择M受体阻滞剂，如托特罗定缓释片；或β3受体激动剂米拉贝隆。两类药物治疗效果上，目前尚无直接的比较研究，个人倾向托特罗定缓释片治疗尿急的效果更好；从治疗副作用上看，M受体阻滞剂副作用更常见，主要有口干、便秘和尿潴留，β3受体激动剂米拉贝隆偶有心率增快、血压升高等。4）男性和女性治疗药物使用上，有一定差异。男性由于有前列腺存在，在老年男性，要尤其注意M受体阻滞剂的尿潴留副作用，个人倾向在使用M受体阻滞剂前，使用α受体阻滞剂一周，如坦索罗辛缓释胶囊松弛尿道，减少前列腺阻力，减少尿潴留。5）本例患者治疗过程有多处待商榷：（1）在接诊时药物选择上，由于患者有口干，家属倾向使用无口干副作用的米拉贝隆。但是，患者单独使用米拉贝隆仅轻度缓解尿急尿频，说明对米拉贝隆不敏感，治疗效果不好，也就是说，是否可以直接使用托特罗定缓释片，而不用米拉贝隆。由于米拉贝隆部分有效，再考虑到患者有口干，本人决定加用小剂量托特罗定缓释片（半片）。（2）患者两周后复查，尿急尿频尿失禁疗效减退，这时调整用药，将托特罗定缓释片增加至一片，并早饭后服用，将米拉贝隆缓释片一片调整为晚饭后服用有无依据。目前无这两类药物联合使用，早晚使用哪个药物为好的研究。个人认为，托特罗定缓释片治疗尿急的效果较米拉贝隆好，且患者白天排尿异常，夜间正常，因此，在早上使用托特罗定并加量。（3）在患者排尿功能恢复正常，且使用米拉贝隆出现心率增快副作用时，隔天使用米拉贝隆是否合适。（4）托特罗定缓释片掰开半片使用（在无托特罗定普通片情况下），影响药物的缓释作用，厂商不推荐，但患者反馈尚可。（5）在脑卒中排尿功能异常的治疗中，取得满意疗效后，如何停药。个人倾向在2-3个月内缓慢停药，不要骤然停药。

1.骶神经调节术（Sacral neuromodulation）概述骶神经调节术是用弱电脉冲式持续刺激骶神经背根（S2、S3、S4），用于治疗排尿排大便功能障碍的一种方法，尤其是神经源性膀胱、膀胱过度活动症、间质性膀胱炎导致的尿急尿频尿失禁或排尿费力，以及习惯性便秘等。它刺激神经部位和适应证同我国中医针灸八髎穴（尤其是电针）类似。我认为洋人借鉴了我国先人的经验。骶神经调节术电刺激不同的神经根治疗效果不同，治疗排尿功能障碍一般电刺激S3神经背根，治疗便秘一般电刺激S4神经背根，电刺激S2神经背根可能会有下肢的不适，同时改变大小便功能障碍的效果可能不如其他两个部位。中医八髎穴也在骶神经调节的手术部位，用于治疗腰骶部疾病、下腰痛、坐骨神经痛、下肢痿痹、小便不利、月经不调、小腹胀痛、盆腔炎等病症。2. 骶神经电调节的发展历程20世纪60年代心脏起搏器取得成功后，人们试图通过电刺激驱动身体其它器官工作的热情开始高涨。20世纪70年代初，美国国立卫生研究院开始了一系列研究，目标是通过电刺激获得协同排尿。虽然这个目标没有完全实现，但获得了间歇性排尿，也标志着骶神经调节的黎明已经到来。1979年，Schmidt等人在旧金山的加州大学开展骶神经调节（SNS）的动物实验。1981年，在加州大学启动了SNS的临床计划；1989年，首次报道了22例患者应用SNS治疗慢性排尿功能障碍的成功经验。1994年，骶神经调节通过了欧洲CE认证，应用于临床；同年matzel等报道了骶神经调节在大便失禁患者中的成功经验。1997年，美国FDA批准了骶神经调节用于治疗急迫性尿失禁。1999年，美国FDA批准了骶神经调节治疗尿频-尿急综合症和尿潴留。2003年，倒刺电极问世；开始了两阶段植入的新的手术步骤；提高了永久埋植率。2006年，欧洲和美国都批准了InterstimII刺激器应用于临床；能明显缩短手术时间、减轻患者的不适。3. 骶神经调节适应证国内外骶神经调节的适应证是以症状为主，包括尿急尿频综合征，急迫性尿失禁、非梗阻性尿潴留，便秘，大便失禁等，具体疾病涉及神经源性膀胱、膀胱过度活动症、神经源性肠等。也可试用于治疗性功能障碍。4. 骶神经调节的国内外开展情况截止2018年底，全球共开展约20万例，中国为1000余例。依托宣武医院神经内外科的优势，有丰富的患者资源，本人在国内较早开展该技术。5. 手术过程本手术不损害患者的神经或膀胱尿道，局麻做，微创，相当于皮肉伤，在和患者聊天中，就把手术做了。手术分两步：第一步测试期，在手术室，医师在X线透视下，在臀部经皮穿刺方法把刺激电极植入骶神经背根旁，并用电生理监测植入部位和患者反应。植入成功后，患者使用体外临时刺激器，体验治疗是否有效。一般测试2-3周，若无效，拔除测试电极，不会损害患者神经。若患者认为有效，可行第二步手术，在臀部切约5cm皮肤切口，将长期刺激器埋入皮下即可。在我院，患者一期住院2-3天，二期住院2天。术后患者即可下地活动。在在6. 骶神经调节疗效骶神经调节多数情况下，能够改善患者症状，但是不能完全治愈患者疾病，通常需配合其他治疗。在药物治疗无效或疗效不满意的情况下，骶神经调节可能进一步改善患者症状，值得推荐。7. 骶神经调节疗效持续时间主要可刺激器电池使用时间有关，一般是使用5-8年。电池没电后，需更换神经刺激器。对于儿童，早做骶神经调节手术可能预防病情的进一步加重，长期获益。但是，6岁以下儿童骶孔太小，手术失败可能性大。8. 骶神经调节的并发症及注意事项尽管该手术比较安全，但是，也有感染、植入部位疼痛等并发症。目前的术后患者仅能做头部1.5T及以下的核磁MRI，不能做其他部位或大于1.5T的核磁MRI。在做手术使用电刀或心脏电除颤时，建议关闭骶神经刺激器。对于儿童，尤其需注意打闹追逐等情况下，臀部受到撞击导致电极移位或神经刺激器受损。9. 其他骶神经调节经常被称为“膀胱起搏器”，但是，这种说法并不准确。骶神经刺激不仅能够促进膀胱排空，改善排尿费力，也能抑制尿急，改善尿失禁。它不仅能够治疗膀胱尿道疾病，也能改善便秘、大便失禁或性功能。总之，膀胱起搏器的说法是不合适的，但是，多数患者了解心脏起搏器、脑起搏器，膀胱起搏器更好交流沟通。骶神经调节是一天24小时，一年365天都在持续刺激神经，这可能是它区别于中医针灸八髎穴的特点之一。

脊髓损伤、脑血管病、多系统萎缩、帕金森病等导致的尿急、尿频、尿失禁、排尿费力或不能排尿属于神经源性膀胱范畴，不仅影响患者生活，还可能导致肾脏功能损害、尿毒症。有药物治疗、间歇导尿、肉毒毒素膀胱壁注射和膀胱起搏器等多种治疗方法。

昨日，有一位24岁大三女学生，在我尿控门诊就诊。“大夫，看看您能有什么方法”，一个怯生生的平静的声音。我粗略打量了下病人，1.5米个，年轻，面色晦暗，口唇泛黑中带着苍白。我询问了下病史，患者是弃儿，从小被抱养，从小就有排尿困难，排尿时需鼓肚子用力，走路无异常，无腰骶部包块。半年前因恶性呕吐、食欲差，检查发现双侧肾脏重度积水，血肌酐1130（正常30-110）μmol/L，脊髓MRI示：脊髓栓系。诊断为：尿毒症，神经源性膀胱，脊髓栓系。半年来，患者自己白天间歇导尿，夜间带尿管，并用两种保肾药物，目前肌酐557（正常30-110）μmol/L，尿素22.88mmol/L，高磷血症1.91（正常0.89-1.6）mmol/L，血钙正常，甲状旁腺功能亢进（全段甲状旁腺激素1121pg/ml，正常15-65 pg/ml），左侧甲状旁腺增生1.3cm。在北京多家医院肾内科、神经外科就诊，目前不建议行脊髓栓系手术。我看了病人的刚做的CT：病人化验单：我告知病人：1）目前双侧肾积水比较重，肾功能严重损害，接近尿毒症，最好保留导尿，不要夹闭尿管，持续开放引流，把肾脏积水充分引流。肾脏积水明显缓解后，再复查能不能行间歇导尿。2）饮食要按照尿毒症要求进行。3）高磷血症、甲状旁腺功能亢进继发于肾功能不全可能性大，暂保守观察。4）可停用保肾药物。5）半个月后复查肾功能。患者轻轻的哭了起来，“大夫，我还能不能自己尿？”“不建议，保肾保命要紧，继续自己尿会加重肾损害”，我说。“带尿管多别扭啊，肾还能好转吗？”患者仍在轻轻的哭泣。“可能会有部分好转”，我安慰道。“以后可能得透析了，人生还没开始呢！大夫，让我在您这再哭会儿！”病人说。约10分钟后，病人抹了把眼泪。“不哭了，谢谢大夫！”病人起身走了，留给我无限的惆怅：为什么不早治？